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医学课件*透析血管通路的建立和维护

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一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 1、查看病人是否有以下情况: ? 将要建立血管通路的肢体有水肿 ? 将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现。 ? 双侧肢体不等粗,而相关肢体将建立血管通路。 ? 将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管 操作。 ? 将要建立血管通路部位的静脉系统的*心端放置或曾经放置心脏起搏 器。 ? 将要建立血管通路部位的静脉系统的*心端曾经有过肢体、颈部、胸 部创伤或外科手术; ? 将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型 术。 一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 2、 长期血管通路的选择及建立部位的顺序如下 1. 腕部(挠动脉一头静脉)初始的AV内瘘。 2. 肘部(肱动脉一头静脉)初始的AV内瘘。 如果无法建立上述血管通路,可使用下述方法 3. 人工合成材料移植物AV内瘘成型术。 4. 肱动脉一贵要静脉内瘘成型术。 5. 使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路 一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 3、血管通路的建立时机 ? 当患者1年内需要*透析治疗或Ccr<25ml/min,Scr>4mg/dl时, 就应当建立自体AV内瘘。 ? 在建立AV内瘘之前,应当根据肾脏专家的意见,制定终末期肾脏病 患者最合适的治疗方案,包括*透析、腹膜透析、肾移植等(观点)。 ? 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月,最好3~4个月后再开始使用 (观点)。 ? 对于不准备做自体AV内瘘的患者,移植物建Av内瘘应当在开始* 透析前3~6周置入(观点)。 ? 如果使用双腔导管作为血管通路, 不要提前置入,应当在使用时才 置入(证据/ 观点)。 一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择 4、临时性血管通路 ? 少于3周的*透析应当使用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉的无袖 套临时导管。 ? 如果患者可能需要做AV内瘘作为长期血管通路,不应当在锁骨下插 管。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后,导管的顶端在上腔静脉或在腔 静脉和右心房连接处。 ? 股静脉插管最少要达到19cm长以减少再循环,不带袖套的导管保留 时间不要长于5d,其仅用于卧床的患者。 二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 1、腕部(挠动脉一头静脉)内瘘 优点: ? 手术简单; ? 为将来的血管通路储备了更多的*心端血管; ? 并发症少。盗血现象很少发生,成熟内瘘的感染和血管狭窄并发症也很少。 缺点 ? 成熟时问较长,需要1~4个月后才能使用。 ? 在某些患者静脉穿刺比AV移植物穿刺困难。 ? 在前臂可见扩张的静脉。 ? 与其它部位相比可能提供的血流量较少。如果4个月后这个部位的内瘘仍 不能提供足量的血流,应当考虑其它位。 二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 2、肘部(肱动脉一头静脉)内瘘 优点: ? 比腕部内瘘提供的血流量大; ? 肘部静脉穿刺容易 ? 而且穿衣服后可以遮盖, 比较美观。 缺点是: ? 比腕部手术困难; ? 比腕部内瘘更容易引起水肿; ? 比腕部内瘘引起更多的盗血现象。 二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 3、动脉一静脉血管移植物(人造血管)建立AV内瘘 ? 如果自体血管AV内瘘不能建立,可以选择合成材料的动脉一静脉血 管移植物建立AV内瘘(证据)。 ? 应当首先选择聚四氟乙烯(PTFE)材料做成的移植物,它与其它生物 材料相比有退化慢、使用时 问长、容易获得等优点(证据/观点)。 ? 移植物可以直型、弯曲或袢状连接动脉一静脉,弯曲和袢状可以提供 最大的穿刺面积(观点)。 二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 3、动脉一静脉血管移植物(人造血管)建立AV内瘘 优点: ? ①提供的穿刺面积大; ? ②穿刺容易; ? ③成熟时间短(但至少需要14天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连) ? ④穿刺部位多; ? ⑤可供选择的移植物种类多; ? ⑥手术容易; ? ⑦ 出现问题后,外科处理较容易。 缺点: ? 血清肿 ? 盗血综合征 ? 愈合问题 ? 失败后重新手术时可用的血管减少 可以使用的动脉包括挠动脉、尺动脉、上肢远端的分支动脉、腋动脉及其分支、 股动脉等。可以使用的静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、腋窝静脉及其属支、 颈静脉、股静脉 二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 4、带袖套、建立隧道的双腔静脉导管 优点: ? ①适用于任何患者; ? ②可以在多部位留置; ? ③不需要成熟时间; ? ④不需要穿刺; ? ⑤对血流动力学没有影响; ? ⑥插管的置入和更换简单易行 ? ⑦对那些需要紧急透析的患者,插管后可立即使用,不需要象AV内瘘那样要等待成熟; ? ⑧容易纠正血栓形成的并发症。 缺点(相对于其他通路类型): ? ① 由于感染和血栓形成导致的高发病率; ? ②穿刺部位静脉的狭窄或梗阻; ? ③外表不美观,也不舒遣 ? ④ 比其他血管通路使用时间短; ? ⑤血流速可能不足,需要延长透析时间。 二、各血管通路的建立方法及优缺点比较 总上所述------- ? 腕部(挠动脉一头静脉)和肘部(肱动脉一头静脉)是动静脉内瘘的首选 部位 ? 肘部内瘘是血管通路的第二选择 ? 如果腕部或肘部内瘘失败,选择采用合成材料(PTFE或其它)的移植 物AV瘘(人造血管)或挠动脉一贵要静脉内瘘成型术 ? 有隧道和袖套的导管的使用寿命很短,并发症很多,因此不推荐作为 首选 三、血管通路的成熟 促进内瘘成熟的措施: ? 1、内瘘侧手和肢体的运动(如可用或不用止血带,手挤压橡皮球) ? 2、选择性阻断主要静脉的侧枝; ? 3、如果内瘘有血肿及变硬和水肿,不应当使用上述促进自体动脉一 静脉内瘘成熟的措施,生物合成的PTFE血管移植物在置入最少14天以 后才可使用。如果14天以后由于水肿或其他原因,移植物的血管搏动 不能触及,仍然不能使用。 ? 4 患者的肢体水肿用抬高的方法不能减轻,或水肿时间超出2周,应 重新评价中心静脉的情况。 ? 5 带袖套、建立



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